AL: [ÓRGANO COMPETENTE]

QUERELLANTE: [NOMBRE Y GENERALES]

IMPUTADO O QUERELLADO: [NOMBRE, SI SE CONOCE]

OBJETO: Interposición de querella por [CALIFICACIÓN PROVISIONAL].

HECHOS

[RELATO CRONOLÓGICO, CON FECHAS, LUGARES, PERSONAS Y CONDUCTAS CONCRETAS].

ELEMENTOS DE PRUEBA

  1. [DOCUMENTO, TESTIGO, REGISTRO O EVIDENCIA].
  2. [OTRAS PIEZAS].

PETICIONES

  1. Recibir la querella y disponer las diligencias legalmente procedentes.
  2. [CONSTITUCIÓN EN ACTOR CIVIL Y PRETENSIONES, SI CORRESPONDE].

En [CIUDAD], a los [DÍA] días del mes de [MES] de [AÑO].

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[FIRMA, ABOGADO Y PODER]