AL: [ÓRGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE]

SOLICITANTE: [NOMBRE Y CALIDAD]

ASUNTO: Solicitud de medida cautelar respecto del acto [IDENTIFICAR].

ANTECEDENTES

[DESCRIBIR EL ACTO, RECURSO PRINCIPAL Y EFECTOS INMEDIATOS].

PRESUPUESTOS

  1. Apariencia de buen derecho: [EXPLICAR].
  2. Riesgo para la efectividad de la sentencia: [EXPLICAR DAÑO O DIFICULTAD].
  3. Ponderación: [EXPLICAR PROPORCIONALIDAD E INTERÉS PÚBLICO].

PETICIÓN

Adoptar provisionalmente [SUSPENSIÓN U OTRA MEDIDA IDÓNEA], con el alcance y garantías que el tribunal determine.

ANEXOS: [INVENTARIO].

En [CIUDAD], a los [DÍA] días del mes de [MES] de [AÑO].

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[ABOGADO Y MATRÍCULA]